Adhérer aux GodassesRejoindre les GodassesÀ chacun ses sentiers.Choisissez votre section pour préparer votre bulletin d’adhésion.Trail adultesÉcole d’athlétisme Trail adultesVotre bulletin d’adhésionComplétez, téléchargez, puis signez sur papier. 1. Vos coordonnéesNomPrénomDate de naissance Adresse complèteTél. portableAdresse mail 2. Adhésion et règlementAdhésion individuelle sans assurance dommages corporels70,00 €Licence FFA compétition + adhésion au club120,00 €Licence FFA loisirs running + adhésion au club91,00 €À compter du 1er mars : adhésion club sans assurance dommages corporels40,00 € Le soussigné, renonce à prendre une assurance dommages corporels et dégage de toutes responsabilités le club en cas d’accident.VêtementsMaillot · 27,00 €Coupe-vent mixte · 30,00 €Veste Softshell mixte · 40,00 € Choisissez une formule pour afficher le montant.Modes de règlementPar chèque à l’ordre des Godasses AmbazacoisesCarte bancaire · paiement en ligne avec HelloAssoChèques vacancesCoupons sportVirement bancaire : RIB - FR76 1950 6000 1100 0822 6268 431 - AGRIFRPP895Les espèces ne sont pas acceptées. 3. Pièce à joindre et autorisation d’imagePhotocopie du certificat médical de non contre-indication à la course à pied même en compétition si le dernier donné a plus de 3 ans (certificat de moins de trois mois)Le soussigné, autorise à utiliser son image sur tout support (site, Facebook, Instagram, presse locale, bulletin municipal, etc..) destiné à la promotion du club. Oui Non 4. Date et signatureDateLa signature de l’adhérent est à apposer sur le document imprimé. Télécharger le PDF rempliImprimerBulletin viergeEffacer les champsLe PDF est préparé dans votre navigateur. Vous pouvez le télécharger même si certains champs restent à compléter sur papier. Envoyer une demande d’inscriptionAprès vérification, le club confirmera votre inscription. Le bulletin signé et les pièces demandées restent à remettre au club.Je demande mon inscription et autorise la transmission de mes coordonnées et choix d’adhésion au club pour traiter cette demande.Le questionnaire, les allergies et le lieu d’hospitalisation ne sont pas transmis.Votre siteChoisissez votre mode de règlement dans la rubrique « Adhésion et règlement » ci-dessus.Envoyer ma demande au club École d’athlétisme · 6–16 ansVotre bulletin d’adhésionComplétez, téléchargez, puis signez sur papier. 1. L’enfantNomPrénomDate de naissance Sexe F M 2. Responsable légal et contactsResponsable (père, mère ou tuteur) : nom et prénomAdresse complètePersonne à prévenir en cas d’urgenceTéléphone en cas d’urgencePortable pèrePortable mèreAdresse mail pèreAdresse mail mèreEntraîneurs : Jean-Pierre, 06 84 00 94 21 · François, 07 52 60 94 17. 3. Autorisations parentalesJe soussigné(e)Autorise le club à utiliser l’image de mon enfant sur tout support (site web, page Facebook du club, presse locale, bulletin municipal, etc…) destiné à la promotion des activités du club. Oui NonAutorise l’utilisation de ma boite mail et/ou portable par le club pour recevoir des informations sur l’école d’Athlétisme des Godasses Ambazacoises. Oui NonAllergies alimentaires / autresDonne pouvoir aux responsables du club de prendre les mesures d’urgences nécessaires en cas d’accident.Lieu d’hospitalisation si nécessaireMerci de fournir le questionnaire de santé au verso dûment rempli. 4. Adhésion et règlementRenouvellement : licence FFA + adhésion70,00 €Nouvel adhérent : licence FFA + adhésion et maillot du club90,00 € Choisissez une formule pour afficher le montant.Modes de règlementPar chèque à l’ordre des Godasses AmbazacoisesCarte bancaire · paiement en ligne avec HelloAssoChèques vacancesCoupons sportVirement bancaire : RIB - FR76 1950 6000 1100 0822 6268 431 - AGRIFRPP895 5. Questionnaire de santéÀ lire avec l’enfant avant de choisir votre déclaration. Le questionnaire complet est inclus dans le PDF.Lire les questions du questionnaireDepuis l'année dernière :Es-tu allé(e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?As-tu été opéré(e) ?As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?As-tu beaucoup maigri ou grossi ?As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?Depuis un certain temps (plus de 2 semaines) :Te sens-tu très fatigué(e) ?As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?Te sens-tu triste ou inquiet ?Pleures-tu plus souvent ?Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?Aujourd'hui :Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?Questions à faire remplir par tes parents :Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié, ou du responsable légal pour un mineur.Je déclare répondre NON à chaque question et je serai éventuellement dispensé de la présentation d’un nouveau certificat médical pour renouveler ma licence.Je déclare répondre OUI à au moins l’une des questions et je devrais présenter un nouveau certificat médical de moins de 6 mois pour renouveler ma licence.Ces renseignements servent uniquement à remplir votre PDF. 6. Date et signatureFait à Ambazac, leLa signature du représentant légal est à apposer sur le document imprimé et sur le questionnaire de santé. Télécharger le PDF rempliImprimerBulletin viergeEffacer les champsLe PDF est préparé dans votre navigateur. Vous pouvez le télécharger même si certains champs restent à compléter sur papier. Envoyer une demande d’inscriptionAprès vérification, le club confirmera votre inscription. Le bulletin signé et les pièces demandées restent à remettre au club.Je demande mon inscription ou celle de mon enfant et autorise la transmission de mes coordonnées et choix d’adhésion au club pour traiter cette demande.Le questionnaire, les allergies et le lieu d’hospitalisation ne sont pas transmis.Votre siteChoisissez votre mode de règlement dans la rubrique « Adhésion et règlement » ci-dessus.Envoyer ma demande au clubLes Godasses Ambazacoises · 07 52 60 94 17 · lga87240@gmail.comActivez JavaScript pour remplir les PDF. Bulletins vierges : Trail adultes · École d’athlétisme.